Ηστεφανιαία νόσος εμφανίζεται όταν πλάκες γεμάτες χοληστερόλη ή θραύσματά τους στενεύουν ή φράζουν τις αρτηρίες που τροφοδοτούν την καρδιά με αίμα. Πρόκειται για την πιο συχνή μορφή καρδιοπάθειας, που αντιμετωπίζεται με αλλαγές στον τρόπο ζωής και φάρμακα. Ωστόσο, μερικές φορές είναι απαραίτητο οι ασθενείς να υποβληθούν σε μια επεμβατική διαδικασία που ονομάζεται αγγειοπλαστική, ώστε να διανοιχτεί μια αρτηρία που είναι φραγμένη ή παρουσιάζει στένωση, βελτιώνοντας τη ροή του αίματος προς την καρδιά, παράλληλα με την τοποθέτηση μιας ενδοπρόθεσης (stent) ώστε να διατηρεί την αρτηρία ανοιχτή.

Προκειμένου να πραγματοποιήσει μια αγγειοπλαστική, ένας ειδικά εκπαιδευμένος καρδιολόγος εισάγει έναν λεπτό εύκαμπτο σωλήνα (καθετήρα) με ένα μικροσκοπικό μπαλόνι στο άκρο του, στο εσωτερικό ενός αιμοφόρου αγγείου από τον καρπό ή τον βραχίονα του ασθενή.

Ο γιατρός φουσκώνει το μπαλονάκι προκειμένου να διευρύνει τη φραγμένη αρτηρία. Στη συνέχεια τοποθετεί έναν σωλήνα από μεταλλικό πλέγμα που ονομάζεται ενδοπρόθεση. Η ενδοπρόθεση παρέχει την υποστήριξη, έτσι ώστε να εμποδίζει νέα στένωση της αρτηρίας. Μερικές ενδοπροθέσεις απελευθερώνουν επίσης ένα φάρμακο στην αρτηρία, που βοηθά στο να παραμείνει ανοιχτή.

Πότε είναι απαραίτητη μια επέμβαση αγγειοπλαστικής και τοποθέτησης ενδοπρόθεσης και πότε μπορεί να μην αποτελεί την καλύτερη θεραπευτική επιλογή; Παρουσιάζουμε εδώ τα διαφορετικά κλινικά σενάρια.

Σταθερή στηθάγχη

Η στηθάγχη (πόνος στο στήθος) είναι ένα κοινό σύμπτωμα της στεφανιαίας νόσου. Παρουσιάζεται όταν λιπώδης πλάκα προκαλεί πάχυνση και σκλήρυνση των τοιχωμάτων των στεφανιαίων αρτηριών (αρτηριοσκλήρυνση), παρεμποδίζοντας τη ροή του αίματος προς την καρδιά.

Κατά την άσκηση ή σε περιόδους συναισθηματικού στρες (όταν τόσο η αρτηριακή πίεση όσο και η καρδιακή συχνότητα αυξάνονται), η αυξημένη ζήτηση του οργανισμού για αίμα μπορεί να υπερβεί την ταχύτητα τροφοδότησης της καρδιάς.

Η μείωση της αιμάτωσης του καρδιακού μυός (μυοκαρδίου) που προκύπτει προκαλεί δυσφορία. Η αίσθηση ενδέχεται αρχικά να εμφανίζεται μόνο με έντονη κόπωση και αργότερα να γίνεται συχνότερη με ακόμη λιγότερη σωματική προσπάθεια.

Οι γιατροί διακρίνουν τη στηθάγχη σε δύο είδη: τη σταθερή και την ασταθή. Η σταθερή στηθάγχη είναι περισσότερο προβλέψιμη. Συνήθως την αισθάνεστε κατά την εκτέλεση μιας συγκεκριμένης άσκησης (παραδείγματος χάριν, όταν ανεβαίνετε μια ανηφόρα) ή υπό συναισθηματική πίεση (όπως όταν διαπληκτίζεστε με κάποιον). Ο πόνος συνήθως διαρκεί πέντε λεπτά ή λιγότερο και υποχωρεί με την ανάπαυση.

«Η σταθερή στηθάγχη δεν προκαλεί έκπληξη όταν εμφανίζεται, ενώ τα διαστήματα δυσφορίας τείνουν να είναι παρόμοια και σε γενικές γραμμές προβλέψιμα», λέει ο καρδιολόγος δρ William Boden, επιστημονικός διευθυντής του Δικτύου Κλινικών Δοκιμών του Συστήματος Περίθαλψης VA New England Healthcare System και ανώτερος λέκτορας ιατρικής στην Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ.

Εάν η δυσφορία στο στήθος με την κόπωση ή πίεση είναι σχετικά σπάνια, οι γιατροί συχνά επιχειρούν να ανακουφίσουν αυτού του είδους τα συμπτώματα και να ελαχιστοποιήσουν τα επεισόδια μέσω αλλαγών του τρόπου ζωής και φαρμάκων. Οι αλλαγές του τρόπου ζωής μπορεί να περιλαμβάνουν την απώλεια βάρους, την υιοθέτηση διατροφής που κάνει καλό στην καρδιακή υγεία, διαχείριση του στρες και προσαρμογή της τακτικής ρουτίνας άσκησης. Αυτές οι παρεμβάσεις συμβάλλουν στην τροποποίηση των κύριων παραγόντων κινδύνου που συντελούν στη στηθάγχη: την αύξηση βάρους, την υψηλή χοληστερόλη και την υπέρταση.

«Εάν η δυσφορία στο στήθος αυξάνεται σε συχνότητα ή επιδεινώνεται, μπορεί να αποτελεί μια προειδοποίηση για κάτι πιο σοβαρό, όπως η ασταθής στηθάγχη ή πιθανώς μια καρδιακή προσβολή», λέει ο δρ Boden. «Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να επικοινωνήσετε αμέσως με τον γιατρό σας ή να αναζητήσετε επείγουσα φροντίδα».

Σχεδόν κάθε ασθενής με στεφανιαία νόσο χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή για τη μείωση της LDL (κακής) χοληστερόλης, ξεκινώντας στην πλειονότητα των περιπτώσεων με μια στατίνη. Άλλα φάρμακα μπορεί να περιλαμβάνουν τα νιτρώδη (όπως η νιτρογλυκερίνη για την ανακούφιση ή την πρόληψη της στηθάγχης), έναν αποκλειστή διαύλων ασβεστίου (ο οποίος χαλαρώνει και διαστέλλει τα αιμοφόρα αγγεία), έναν βήτα αποκλειστή (ο οποίος επιβραδύνει την καρδιακή συχνότητα) και έναν αναστολέα ΜΕΑ ή έναν ανταγωνιστής υποδοχέων αγγειοτενσίνης για τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικό επίπεδο.

Στις περισσότερες περιπτώσεις σταθερής στηθάγχης, η αγγειοπλαστική και η εμφύτευση ενδοπρόθεσης δεν είναι απαραίτητες. «Στα περισσότερα άτομα, οι αλλαγές του τρόπου ζωής και τα φάρμακα θέτουν τα συμπτώματα της στηθάγχης υπό έλεγχο εξίσου αποτελεσματικά με την αγγειοπλαστική», λέει ο δρ Boden. Μια μελέτη, η οποία έχει προγραμματιστεί για δημοσίευση φέτος στο επιστημονικό περιοδικό European Heart Journal, επίσης διαπίστωσε πως η χρήση φαρμάκων για την αντιμετώπιση της σταθερής στηθάγχης ως αρχική θεραπεία δεν αύξησε τον κίνδυνο καρδιακής προσβολής συγκριτικά με την άμεση διενέργεια αγγειοπλαστικής και τοποθέτησης ενδοπρόθεσης.

«Εάν τα φάρμακα δεν ανακουφίζουν τα συμπτώματα, τότε μπορείτε να συζητήσετε με τον γιατρό σας το ενδεχόμενο να υποβληθείτε σε εμφύτευση ενδοπρόθεσης για ανακούφιση των συμπτωμάτων σας», επισημαίνει ο δρ Boden.

Ασταθής στηθάγχη

Σε σύγκριση με τη σταθερή στηθάγχη, η ασταθής στηθάγχη είναι μια σοβαρή πάθηση, η οποία απαιτείται να τύχει άμεσης προσοχής, καθώς συχνά συνιστά προειδοποιητικό σημείο πιθανής καρδιακής προσβολής. Με την ασταθή στηθάγχη, ο πόνος στο στήθος παρουσιάζεται επανειλημμένα και απροσδόκητα, συχνά σε ηρεμία και μερικές φορές ακόμη και κατά τον ύπνο. Ο πόνος είναι συνήθως σοβαρός, διαρκεί πάνω από 15 με 20 λεπτά και συνήθως δεν περνά με την ανάπαυση.

«Είναι απαραίτητο να αναζητήσετε άμεση φροντίδα εάν έχετε οποιοδήποτε σύμπτωμα ασταθούς στηθάγχης, καθώς αποτελεί ένδειξη έμφραξης ή σοβαρής στένωσης μιας στεφανιαίας αρτηρίας», επισημαίνει ο δρ Boden. «Τις περισσότερες φορές, μια λιπώδης πλάκα έχει υποστεί ρήξη, με συνέπεια τον σχηματισμό θρόμβου στην αρτηρία, κάτι που περιορίζει σημαντικά τη ροή αίματος προς την καρδιά».

Η θεραπευτική αντιμετώπιση εξαρτάται από τη διάγνωση του ασθενή. Συνήθως στους ασθενείς χορηγούνται φάρμακα όπως αντιθρομβωτικά και αντιαιμοπεταλιακά για την πρόληψη του σχηματισμού θρόμβου σε μια στεφανιαία αρτηρία, και άλλα φάρμακα για την αντιμετώπιση του πόνου. «Εάν η κατάσταση του ασθενή σταθεροποιηθεί, τότε ο γιατρός μπορεί να προχωρήσει με συντηρητικές θεραπείες που περιλαμβάνουν φάρμακα και αλλαγές του τρόπου ζωής, όπως στη σταθερή στηθάγχη», λέει ο δρ Boden.

Ωστόσο, εάν υπάρχει υποψία σημαντικής έμφραξης, πραγματοποιείται καθετηριασμός της καρδιάς προκειμένου να προσδιοριστεί η έκταση της έμφραξης της αρτηρίας. Αυτός περιλαμβάνει την εισαγωγή ενός καθετήρα και την καθοδηγημένη προώθησή του μέχρι την καρδιά, όπως περιγράφηκε παραπάνω. Ο γιατρός μπορεί έτσι να εντοπίσει τις εμφράξεις της στεφανιαίας αρτηρίας και να εκτιμήσει την αιμάτωση.

«Εάν υπάρχει έμφραξη 70% και άνω, πιθανότατα θα υποβληθείτε σε αγγειοπλαστική και εμφύτευση ενδοπρόθεσης», λέει ο δρ Boden. «Σε αντίθετη περίπτωση, ο γιατρός σας θα ακολουθήσει πιθανότατα την οδό των αλλαγών τρόπου ζωής και της φαρμακευτικής αγωγής και θα παρακολουθεί την πάθησή σας».

Καρδιακή προσβολή

Μια αγγειοπλαστική με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης αποτελεί συχνά την αντιμετώπιση πρώτης γραμμής για την καρδιακή προσβολή (έμφραγμα). Όταν παρουσιάζετε συμπτώματα καρδιακής προσβολής –όπως βαριά στηθάγχη, δύσπνοια, πόνο που αντανακλά στην κάτω σιαγόνα, τον αυχένα, τον ώμο ή βραχίονα– θα πρέπει να μεταβείτε άμεσα στα επείγοντα.

«Η ομάδα περίθαλψής σας θα προσδιορίσει γρήγορα εάν χρειάζεστε επείγοντα καρδιακό καθετηριασμό, κατά τον οποίο συνήθως ο ασθενής υποβάλλεται σε αγγειοπλαστική και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης εάν υπάρχει έμφραξη 70% και άνω», λέει ο δρ Boden. «Ιδανικά, η επεμβατική διαδικασία θα πρέπει να ολοκληρωθεί εντός 90 λεπτών ώστε να ελαχιστοποιηθεί η βλάβη στον καρδιακό μυ».

Μήπως είναι υπερβολικά πολλοί εκείνοι που υποβάλλονται σε περιττή αγγειοπλαστική και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης;

Μια έκθεση του 2023 του Ινστιτούτου Lown, μιας ανεξάρτητης ομάδας ειδικών για την υγειονομική περίθαλψη, διαπίστωσε ότι περισσότερες από 229.000 περιττές ενδοπροθέσεις είχαν τοποθετηθεί σε ασθενείς του Medicare από το 2019 έως το 2021, που αντιστοιχούν σε πάνω από μία στις πέντε επεμβάσεις εμφύτευσης ενδοπρόθεσης που πραγματοποιήθηκαν εκείνη την περίοδο. Γιατί μερικοί ασθενείς υποβάλλονται σε περιττές επεμβάσεις αγγειοπλαστικής και τοποθέτησης ενδοπρόθεσης;

Η αιτιολόγηση μπορεί να περιλαμβάνει δύο σκέλη, σύμφωνα με τον δρα William Boden, λέκτορα ιατρικής στην Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ. «Οι γιατροί μπορεί να κλίνουν προς την πιο ασφαλή επιλογή και να συνιστούν την παραπάνω προσέγγιση εάν υπάρχει ανησυχία για οποιονδήποτε βαθμό έμφραξης», λέει. «Ένας γιατρός μπορεί να βλέπει έμφραξη κάτω από 70% –όταν πολλοί ασθενείς δεν έχουν καν συμπτώματα στηθάγχης– και να λέει ότι μπορεί να τη διορθώσει με μια αγγειοπλαστική και ενδοπρόθεση, ενώ ο ασθενής συχνά να ακούει πως μπορεί να ιαθεί», λέει ο δρ Boden. «Σε αυτές τις περιπτώσεις όμως, οι επεμβάσεις αποτελούν μια προσωρινή λύση και δεν αντιμετωπίζουν το αίτιο του αρχικού προβλήματος της παρεμπόδισης της ροής στις στεφανιαίες αρτηρίες».

Οι περιττές επεμβάσεις αγγειοπλαστικής και εμφύτευσης ενδοπρόθεσης επίσης αυξάνουν τον κίνδυνο πιθανών παρενεργειών, όπως η αιμορραγία στο σημείο εισαγωγής. Υπάρχει επίσης κίνδυνος 1% για καρδιακή προσβολή ή εγκεφαλικό κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή σε σύντομο διάστημα μετά. Οι ασθενείς πρέπει επίσης να λαμβάνουν δύο αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα για τουλάχιστον ένα εξάμηνο για πρόληψη του σχηματισμού θρόμβων εντός της αρτηρίας με την ενδοπρόθεση, και τα φάρμακα αυτά ενέχουν επίσης δυνητικό κίνδυνο αιμορραγίας.